Votre nom

Votre e-mail

Votre téléphone(facultatif)

Merci de répondre à ces quelques questions :

1-Depuis combien de temps étiez-vous en couple ?
0-5 ans5-10 ans+ de 10 ans

2-Quelle est la raison de votre rupture ?
InfidélitéRoutineJalousieViolenceAutre

3-Avez-vous eu des soucis de violence conjugale ?
NonOuiOui mais ce n'est arrivé qu'une fois

4-Pensez-vous de manière «obsessionnelle» à votre ex ?
Pas du toutUn peuBeaucoupJ'arrive à maitriser ces momentsC'est compliqué le soir ou les week-end

5-Si je vous demande de prendre de la distance, de lâcher la pression, de montrer un changement. En êtes-vous capable ?
OuiNonPeut-êtreNe sais pas

6-Etes-vous capable de suivre des directives ?
OuiNonNe sais pas

7-Etes-vous suivi.e par un spécialiste ?
NonOui, pas de traitement actuelOui, je suis sous traitement

8-Vous repassez vous en boucle des évènements passés avec votre ex ?
Non, j'essaye d'avancerOui, de temps en tempsOui, Tout le temps

9-Etes-vous capable de m’envoyer des photos/vidéos pour me prouver que vous cherchez à vous en sortir ?
OuiNonCa dépend

10-Etes-vous capable de torpiller votre ex sur un coup de tête ?
OuiNonCa dépend

11-Etes vous déjà passé.e par un autre Love Coach ?
OuiNon
-> Si oui lequel :

Une information importante à me transmettre ?

J'accepte les CGV
J'accepte d'être recontacté.e pour mon coaching
Toutes mes réponses sont sincères et véritables